Mangelernährung ist ein unterschätztes Problem im Gesundheitswesen: In Schweizer Spitälern sind 20-30% der Patientinnen und Patienten davon betroffen, in Pflegeheimen bis zu 50%. Schluckstörungen (Dysphagie) erhöhen das Risiko für Mangelernährung und Aspirationspneumonie erheblich. Als Pflegefachperson spielst du eine zentrale Rolle bei der Früherkennung und Intervention.
Screening auf Mangelernährung
Frühzeitiges Erkennen von Mangelernährung ist entscheidend. Die ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) empfiehlt ein Screening aller hospitalisierten Patienten innerhalb von 24-48 Stunden nach Aufnahme.
NRS 2002
Nutritional Risk Screening für hospitalisierte Patienten. Von ESPEN empfohlen.
MUST
Malnutrition Universal Screening Tool. Schnell und einfach durchführbar.
MNA-SF
Mini Nutritional Assessment Short Form. Speziell für geriatrische Patienten.
Interpretation NRS 2002
Score 0-2: Tiefes Risiko, wöchentliche Kontrolle. Score 3: Risiko, Ernährungsberatung einleiten. Score 4-5: Hohes Risiko, sofortige Intervention und Ernährungstherapie.
Typische Risikogruppen
- Geriatrische Patienten: Appetitlosigkeit, Kau- und Schluckprobleme, Polypharmazie
- Onkologische Patienten: Tumorbedingte Kachexie, Therapienebenwirkungen
- Neurologische Patienten: Schlaganfall, Demenz, M. Parkinson
- Patienten mit chronischen Erkrankungen: COPD, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz
- Perioperative Patienten: Erhöhter Bedarf, Nüchternheitszeiten
Dysphagie verstehen
Dysphagie bezeichnet Schluckstörungen, die das sichere Schlucken von Speichel, Flüssigkeiten oder fester Nahrung beeinträchtigen. In der Schweiz sind etwa 5% der Gesamtbevölkerung betroffen, bei über 65-Jährigen etwa 14% und bei Pflegeheimbewohnern über 50%.
Schluckphasen
Der Schluckvorgang ist ein komplexer Prozess mit über 50 beteiligten Muskeln und wird in vier Phasen eingeteilt:
Orale Vorbereitungsphase
Nahrungsaufnahme, Kauen, Einspeicheln und Bolusformung. Willkürlich gesteuert. Dauer variabel je nach Konsistenz.
Orale Transportphase
Transport des Bolus nach hinten Richtung Rachen durch Zungenbewegung. Willkürlich, Dauer ca. 1 Sekunde.
Pharyngeale Phase
Reflexgesteuerte Phase: Gaumensegel schliesst Nasenraum ab, Kehlkopf hebt sich, Stimmritze schliesst, Atemwege geschützt. Dauer ca. 1 Sekunde.
Ösophageale Phase
Peristaltischer Transport durch die Speiseröhre in den Magen. Unwillkürlich, Dauer 8-20 Sekunden.
Warnzeichen für Aspiration
- Husten oder Würgen während oder nach dem Essen/Trinken
- Feuchte, gurgelnde Stimme nach dem Schlucken
- Nahrungsreste im Mund nach dem Schlucken
- Häufiges Räuspern während der Mahlzeit
- Auslaufen von Nahrung oder Flüssigkeit aus Mund oder Nase
- Unklare Fieberschübe (stille Aspiration!)
- Gewichtsverlust, Dehydratation
⚠ Stille Aspiration
Bis zu 50% der Aspirationen verlaufen «still», d.h. ohne Husten oder andere offensichtliche Zeichen. Besonders gefährdet sind Patienten mit Schlaganfall, Demenz oder reduzierter Vigilanz. Regelmässiges Screening ist daher unerlässlich.
Dysphagie-Screening: Der GUSS
Der Gugging Swallowing Screen (GUSS) ist ein validiertes Screening-Instrument, das auch von Pflegefachpersonen durchgeführt werden kann. Er wurde speziell für Schlaganfallpatienten entwickelt, eignet sich aber auch für andere Patientengruppen.
Aufbau des GUSS
- Voruntersuchung: Vigilanz, Husten, Speichelschluck, Stimmqualität
- Direkter Schluckversuch: Schrittweise mit breiiger Kost, Flüssigkeit und fester Nahrung
| GUSS-Score | Schweregrad | Empfehlung |
|---|---|---|
| 20 Punkte | Keine Dysphagie | Normale Kost, regelmässige Beobachtung |
| 15-19 Punkte | Leichte Dysphagie | Weiche Kost, Flüssigkeiten schluckweise, Logopädie-Konsil |
| 10-14 Punkte | Mittlere Dysphagie | Pürierte Kost, angedickte Flüssigkeiten, FEES/Videofluoroskopie |
| 0-9 Punkte | Schwere Dysphagie | NPO (nil per os), alternative Ernährung, FEES obligat |
FEES und Videofluoroskopie
Die FEES (Fiberoptisch-Endoskopische Evaluation des Schluckens) ist der Goldstandard zur instrumentellen Dysphagie-Diagnostik in der Schweiz. Sie wird durch Fachärzte oder spezialisierte Logopädinnen durchgeführt und ermöglicht die direkte Visualisierung des Schluckakts.
Ernährungsformen
Je nach Schluckfähigkeit und Verdauungsfunktion stehen verschiedene Ernährungsformen zur Verfügung:
Orale Ernährung
Normale Kost, adaptierte Konsistenzen, Trinknahrung (Supplements)
Enterale Ernährung
Über Magen-Darm-Trakt via Sonde (nasogastral, PEG, PEJ)
Parenterale Ernährung
Intravenös, unter Umgehung des GI-Trakts
Kostformen bei Dysphagie
Die Internationale Dysphagie-Diät-Standardisierung (IDDSI) definiert einheitliche Stufen für Nahrungskonsistenzen und Flüssigkeiten:
- Stufe 0: Dünnflüssig (Wasser, Tee, Kaffee)
- Stufe 1: Leicht angedickt (nectar-like)
- Stufe 2: Mässig angedickt (honey-like)
- Stufe 3: Stark angedickt / Liquidiert
- Stufe 4: Püriert
- Stufe 5: Gehackt und feucht
- Stufe 6: Weich und mundgerecht
- Stufe 7: Normale Kost
Enterale Ernährung über Sonden
Wenn die orale Nahrungsaufnahme nicht ausreicht oder zu gefährlich ist, erfolgt die Ernährung über eine Sonde. Die Wahl der Sonde hängt von der voraussichtlichen Dauer und dem klinischen Zustand ab.
Nasogastrische Sonde
Über Nase in den Magen. Einfache Anlage, aber Irritation möglich.
Dauer: bis 4-6 WochenNasojejunale Sonde
Über Nase bis ins Jejunum. Bei Reflux oder Aspirationsrisiko.
Dauer: bis 4-6 WochenPEG
Perkutane endoskopische Gastrostomie. Direkt durch Bauchdecke in Magen.
Dauer: Langzeit (Monate/Jahre)PEJ / JET-PEG
Jejunale Sonde. Bei Magenentleerungsstörung oder hohem Aspirationsrisiko.
Dauer: LangzeitPflege bei Sondernährung
- Sondenlage vor jeder Applikation kontrollieren (Aspiration, pH-Messung bei Magensonde)
- Oberkörperhochlagerung 30-45° während und 30-60 Min. nach Applikation
- Regelmässige Mundpflege, auch wenn keine orale Nahrungsaufnahme
- Sonde mit 20-30 ml Wasser vor und nach Medikamentengabe spülen
- Magenrest kontrollieren bei gastraler Sonde (Richtwert: <200-500 ml)
- PEG-Einstichstelle täglich inspizieren (Rötung, Sekret, Granulation)
- Sondensystem täglich wechseln, Behälter alle 24 Stunden ersetzen
- Dokumentation: Menge, Zeit, Verträglichkeit, Komplikationen
⚠ Refeeding-Syndrom
Bei Wiederaufnahme der Ernährung nach längerer Nahrungskarenz (>5 Tage) oder bei stark mangelernährten Patienten kann es zu gefährlichen Elektrolytverschiebungen kommen (v.a. Hypophosphatämie). Langsamer Nahrungsaufbau und engmaschige Laborkontrolle sind essenziell.
Praktische Tipps bei Dysphagie
Unterstützung bei oraler Ernährung
- Aufrechte Position: Oberkörper 90°, Kopf leicht nach vorne geneigt
- Ruhige Umgebung: Ablenkung vermeiden, nicht sprechen während des Essens
- Kleine Portionen: Teelöffelweise, zwischen den Bissen absetzen
- Genug Zeit: Nicht hetzen, Pausen erlauben
- Nachschlucken: Mehrfaches Schlucken eines Bissens anleiten
- Temperatur: Warme oder kalte Speisen triggern den Schluckreflex besser als lauwarme
- Hilfsmittel: Angepasstes Geschirr, Spezialbecher, Strohhalme nur nach Verordnung
Nachbereitung
- Mundinspektion auf Nahrungsreste
- 30 Minuten aufrecht sitzen lassen
- Dokumentation der Nahrungsmenge und Verträglichkeit
- Auf verzögerte Aspirationszeichen achten
Zusammenarbeit mit Logopädie
Die Logopädin ist die Spezialistin für Schluckdiagnostik und -therapie. Sie führt die klinische Schluckuntersuchung durch, empfiehlt geeignete Kostformen und trainiert kompensatorische Schlucktechniken. Eine enge Zusammenarbeit ist für den Behandlungserfolg entscheidend.